KHAI BÁO Y TẾ

R.802, VIETNAM BUSINESS CENTER


Đề nghị Quý khách nhập đủ và đúng các thông tin sau:
1. Đối Tượng(*):
N.V Khách
2. Họ và Tên(*):
3. Điện Thoại(*):
4. Năm Sinh(*):
5. Giới tính(*):
Nam, Nữ
  
6. Nơi đang ở hiện tại(*)
– Tỉnh/Thành Phố:
– Quận/Huyện:
– Xã/Phường:
– Số nhà tên đường:
7. Trong thời gian 14 ngày qua, Quý khách thấy cơ thể mình có những triệu chứng hay biểu hiện nào sau đây không?
– Sốt:
Yes, No
– Ho:
Yes, No
– Khó thở:
Yes, No
8. Trong thời gian 14 ngày vừa qua, Quý khách:
– Đến từ vùng dịch:
Yes, No
– Tx ca nhiễm:
Yes, No
– Test nhanh Covid-19:
Yes, No
 
9. Thông tin tiêm phòng Covid-19:
– Đã tiêm(*):
– Loại Vaccine (*):
– Ngày tiêm (mới nhất):
10. Thông tin khác (*):
– Công ty liên hệ:
– Với tư cách:
Tôi cam kết thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin sai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Tôi sẽ chịu trách nhiệm hoàn toàn về thông tin đã cung cấp.